LA ENDODONCIA EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR

 

JUAN JOSE SEGURA EGEA

 

RESUMEN:

La endodoncia ha desarrollado tratamientos para los conductos radiculares que permiten mantener en la boca, funcionalmente activo, al diente desvitalizado. El paciente adulto mayor tiene así la posibilidad de mantener una eficaz función masticatoria, una fonación adecuada y, en general, una mejor apariencia estética. Sin embargo, el éxito del tratamiento endodóncico en el paciente geriátrico depende en buena medida de que el profesional conozca en profundidad los cambios biológicos que el envejecimiento provoca en el complejo dentino-pulpar y en la respuesta reparativa pulpo-periapical. Además, la realización de un correcto diagnóstico endodóncico en el paciente geriátrico exige tener en cuenta una serie de consideraciones clínicas y radiológicas imprescindibles para valorar certeramente los datos obtenidos en la anamnesis, las pruebas pulpares, las pruebas periapicales y la radiografía periapical. Por último, el tratamiento de conductos en el paciente adulto mayor tiene una serie de peculiaridades cuyo conocimiento es exigible a cualquier clínico. En este trabajo se revisan los principales aspectos anatomo-fisiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos que han de tenerse en cuenta al aplicar las técnicas endodóncicas a pacientes mayores.

PALABRAS CLAVE: Gerodontología; endodoncia; biología pulpar; geriatría.

 

ABSTRACT: As the geriatric population grows older, dentists should recognize the need to carefully consider age-related concerns that influence clinical decision-making. In order to perform correctly endodontics treatment in the aging patient, the dentist must to know the biologic changes that age causes in the dental pulp. Furthermore, some clinical and radiological considerations must to be in mind to obtain an optimum endodontic diagnostic and treatment in the aging patient. In this paper several endodontic problems typically found in "old-old" patients are discussed.

KEY WORDS: Gerodontology; endodontics; pulp biology; geriatrics.

 

INTRODUCCION

Los dientes naturales intervienen en diversas funciones de importancia transcendental para que cualquier persona, incluidos los mayores, pueda disfrutar de una calidad de vida aceptable. La masticación y deglución de los alimentos, además de exigir una función adecuada de la musculatura estomatognática y de la articulación témporo-mandibular, requiere el articulamiento entre los dientes antagonistas. Para que la fonación se produzca la cavidad oral ha de actuar como caja de resonancia para la voz, siendo los dientes imprescindibles para la articulación de los diferentes sonidos. Por otra parte, las dimensiones de la cara y, por consiguiente, la estética facial de la persona, dependen en gran medida de los dientes. La dimensión vertical del tercio inferior de la cara, el espacio entre nariz y mentón, depende de la presencia de los dientes y si éstos faltan los labios y las mejillas se hunden apareciendo surcos en las comisuras labiales a la vez que se acentúan los nasogenianos, la cara se muestra más fláccida por la pérdida de tono de los músculos maseteros y el mentón se hace más prominente, apareciendo, en definitiva, los rasgos y la facies típicos del envejecimiento. Por último, la conservación de cada pieza dentaria colabora a su vez en la preservación de la continuidad de las arcadas y de la totalidad de la dentición, especialmente de los dientes adyacentes y antagonistas, evitándose así que las sucesivas pérdidas dentarias a lo largo de la vida desencadenen las descompensaciones masticatorias que se observan con frecuencia en adultos mayores.

Aunque la pérdida de los dientes naturales puede resarcirse mediante tratamientos protésicos e implantológicos, mejorando el aspecto estético de la persona, diferentes estudios han demostrado que el rendimiento y la eficacia de la masticación (cuantificados por el grado y porcentaje de reducción del tamaño de la partícula de una prueba alimenticia estandarizada) disminuyen significativamente cuando se pierden dientes naturales, incluso aunque se sustituyan éstos mediante prótesis dentales. Por otro lado, la preparación oral del bolo alimenticio, paso previo a la fase oral y faríngea de la deglución, se altera en ausencia de los dientes naturales, retrasándose la deglución y disminuyendo la protección de la vía aérea.

La endodoncia, rama de la odontología que estudia la fisiología y la patología del complejo dentino-pulpar y del diente con pulpa necrótica, y las técnicas terapéuticas que les son aplicables, ha desarrollado tratamientos para los conductos radiculares que permiten mantener en la boca, funcionalmente activo, al diente desvitalizado. El paciente adulto mayor tiene así la posibilidad de mantener una eficaz función masticatoria, una fonación adecuada y, en general, una mejor apariencia estética. Sin embargo, el tratamiento de los conductos de dientes envejecidos exige al profesional conocer en profundidad determinados aspectos de la biología del complejo dentino-pulpar, de los procesos reparativos pulpo-periapicales y del diagnóstico y tratamiento en el paciente geriátrico, temas que se revisan en este trabajo.

 

BIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO PULPO-DENTINARIO

Los dientes del paciente geriátrico se caracterizan por haber sufrido dos tipos de alteraciones. En primer lugar, como cualquier otro tejido u órgano de la economía, el complejo pulpo-dentinario sufre con la edad una serie de modificaciones funcionales a nivel molecular, tisular y orgánico (envejecimiento) que provocan cambios determinantes en su morfología y en su fisiología. En segundo lugar, tanto los tejidos duros como el complejo pulpo-dentinario de los dientes que permanecen en la boca de un paciente mayor han estado expuestos a los efectos de procesos fisiológicos (desgaste oclusal), factores irritantes ambientales (abrasión, atrición, abfracción, erosión), caries, traumatismos dentarios, procedimientos restaurativos, periodontales y prostodóncicos, durante seis décadas o más.

El complejo dentino-pulpar es un tejido conectivo dinámico, habiéndose demostrado que los cambios que sufre con la edad afectan tanto a sus componentes celulares como a los extracelulares y de apoyo. Así, los odontoblastos y los fibroblastos van disminuyendo en número con la edad, decreciendo también el número de vasos sanguíneos y de nervios, a la vez que aumenta el porcentaje de espacio ocupado por colágeno, lo que hace que la pulpa del diente envejecido sea muy fibrosa. No sólo disminuye el número de células, sino que las células restantes muestran signos de hipofuncionalidad, con un menor número de orgánulos relacionados con la síntesis y la secreción. En los vasos pulpares se encuentran cambios arterioscleróticos similares a los observados en otros tejidos, incluyendo disminución en el tamaño de la luz, engrosamiento de la capa íntima, hiperplasia de las fibras elásticas de la túnica media y calcificaciones de arteriolas y precapilares.

La presencia de pulpolitos, ya sean de naturaleza dentinaria (dentículos) o meras calcificaciones (cálculos), aumenta correlativamente con la edad y con la exposición a factores irritativos. Los dentículos se localizan con preferencia en la pulpa coronal, dificultando la apertura de cámara y la localización de los conductos durante la terapéutica endodóncica, mientras que los cálculos lo hacen en la pulpa radicular, pudiendo comprometer la preparación biomecánica de los conductos.

El efecto conjunto de la dentinogénesis secundaria fisiológica mantenida a lo largo de la vida y de la dentinogénesis terciaria, reactiva y reparativa, con la que el complejo dentino-pulpar responde a la agresión de los agentes irritantes ambientales, tiene como consecuencia la progresiva reducción del diámetro de los túbulos dentinarios y de las dimensiones de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.

La dentina secretada de forma fisiológica por el odontoblasto tras la completa formación de la raíz recibe el calificativo de secundaria y su formación tiene lugar durante toda la vida. El efecto de la formación continuada de dentina secundaria es doble, de una parte la dentina secundaria se va depositando en el interior de la cámara pulpar y de los conductos radiculares recubriendo sus paredes y provocando la progresiva disminución del volumen de la cavidad pulpar, y de otra, la aposición de dentina secundaria peritubular a nivel de los túbulos dentinarios provoca la progresiva disminución de su calibre hasta ocluirse por completo, lo que es un hallazgo característico de la dentina vieja o dentina esclerótica, fácilmente identificable en cortes histológicos debido a su transparencia, consecuencia de su homogeneidad estructural al estar mineralizados tanto la matriz como los túbulos. La esclerosis dentinaria provoca una disminución de la permeabilidad dentinaria, protegiendo a la pulpa frente a los agentes irritantes.

Estímulos agresivos tales como la caries, la atrición o la abrasión, a los que el diente está expuesto a lo largo de la vida, aumentan la velocidad de formación de dentina peritubular secundaria provocando la esclerosis acelerada de la dentina subyacente al lugar de acción del estímulo. Estos mismos agentes irritantes estimulan en la pulpa la actividad odontoblástica y dentinoblástica provocando la aposición de dentina reactiva o reparativa, respectivamente, en los lugares subyacentes al de la acción del estímulo nocivo, acelerando la reducción dimensional del espacio pulpar.

Aunque se ha afirmado que la respuesta defensiva de la pulpa dental ante los agentes irritantes está disminuida en los dientes de adultos mayores, no existen evidencias experimentales de ello, es más, la respuesta pulpar a diversos procedimientos terapéuticos en distintos grupos etarios no ha mostrado diferencias significativas, con la excepción del diente con ápice abierto en el que si se ha demostrado que la pulpa es más resistente a las lesiones. Incluso se ha sugerido que el complejo pulpo-dentinario de dientes viejos podría ser más resistente a estímulos nocivos debido a la menor permeabilidad de su dentina.

Diferentes estudios sugieren que el potencial reparativo del complejo dentino-pulpar se mantiene con el paso de la edad. Así, Stanley demostró que la pulpa dental responde ante el recubrimiento pulpar directo con formación de un puente de osteodentina incluso en individuos de más de 60 años. Ranly y Cols., utilizando la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), han demostrado que la expresión del gen de la osteocalcina, una proteína secretada por los odontoblastos y dentinoblastos y relacionada con la síntesis de la matriz de los tejidos duros, se mantiene en la pulpa de dientes viejos aunque disminuya el volumen y el número de sus células, lo que sugiere que la pulpa de estos dientes mantiene la capacidad de deposición de dentina reactiva y reparativa en respuesta a los agentes irritantes. El dentista, por tanto, en ningún caso debe suponer que las pulpas de individuos de mayor edad son menos propensas a reaccionar favorablemente que las pulpas más jóvenes. Así, ante una exposición pulpar en un diente de un paciente adulto mayor, las posibilidades de éxito del recubrimiento pulpar directo más que de la edad del paciente, dependerán de la extensión de la exposición, de la patología pulpar previa y de la infección o no de la herida pulpar.

Tampoco existen evidencias experimentales definitivas que permitan asegurar que la patología médica sistémica, tan frecuente en los pacientes adultos mayores, afecte directamente a la resistencia de la pulpa ante las agresiones. Ni siquiera ha podido demostrarse que la arteriosclerosis, tan prevalente en el paciente geriátrico, afecte significativamente a los vasos pulpares.

Respecto a los cambios que produce el envejecimiento a nivel de los tejidos periapicales, tan solo se han demostrado pequeñas variaciones en su celularidad, vascularización e inervación, por lo que es improbable que las respuestas periapicales sean significativamente distintas en individuos mayores en comparación con los jóvenes. De hecho, el patrón seguido por los procesos reparativos de los tejidos orales en los ancianos es superponible al de los jóvenes, con la excepción de un cierto retraso observado en los primeros que podría explicarse por la afectación arteriosclerótica a nivel periapical y por la mayor viscosidad del tejido conectivo en el paciente adulto mayor. El estudio prospectivo de Swift y Wilcox, comparando evidencias radiográficas de curación, no demostró diferencias significativas entre jóvenes y viejos en lo que se refiere al éxito o fracaso de tratamientos endodóncicos.

Aunque se ha sugerido que los pacientes con osteoporosis, patología ósea sistémica muy prevalente en mujeres adultas mayores, pudieran tener procesos reparativos óseos más lentos, no existen evidencias experimentales de que esta enfermedad altere significativamente la densidad ósea de los huesos maxilar y mandibular ni retrase la curación ósea tras el tratamiento de conductos o tras la cirugía periapical.

DIAGNOSTICO ENDODONCICO EN EL PACIENTE GERIATRICO

Las mínimas diferencias biológicas que, a nivel pulpo-periapical, existen entre los pacientes jóvenes o adultos y los pacientes ancianos, obligan, no obstante, a tener en cuenta ciertas consideraciones en el momento de realizar el diagnóstico endodóncico en pacientes adultos mayores.

Anamnesis

Antes que nada es necesario realizar una correcta anamnesis, debiéndose seguir la misma secuencia clínica que se aplique de rutina a los pacientes de otras edades. Dada la mayor prevalencia de enfermedades crónicas sistémicas en la tercera edad, deberá prestarse especial cuidado a este apartado de la historia clínica, reflejando detenidamente en ella las patologías presentes y los fármacos utilizados en su tratamiento. Lógicamente, los antecedentes odontológicos del paciente anciano serán notablemente más extensos y obligarán a prestarle algo más de tiempo y atención.

La valoración de los hallazgos subjetivos en los pacientes adultos mayores puede, a veces, ser complicada. En general, este paciente tiende a ser más estoico y está menos dispuesto a valorar síntomas dentales que, comparados con otros problemas de salud más graves que también sufre, revisten menor importancia para él. Por todo ello, la anamnesis de los síntomas pulpo-periapicales en pacientes ancianos debe ser dirigida por parte del profesional, preguntando de forma clara y concreta sobre los mismos.

Respecto al dolor pulpo-dentinario y periodontal, en general los síntomas de pulpitis no parecen ser tan agudos en el paciente adulto mayor, quizá por la disminución de la inervación sensitiva del complejo dentino-pulpar. Existen evidencias de que el dolor sentido durante los tratamientos conservadores y endodóncicos se correlaciona con la edad, siendo menor a mayor edad. Si bien algunos autores han sugerido que la percepción dolorosa disminuye con la edad, no se ha podido demostrar que exista diferencia del umbral del dolor en distintas edades, más bien parece que lo que ocurre es que los pacientes de mayor edad se quejan menos de sus dolores orofaciales.

Al valorar el síntoma dolor en el paciente geriátrico debe prestarse especial atención a la diferenciación entre el dolor pulpo-dentinario y el dolor periodontal. El dolor pulpodentinario es un dolor somático profundo de tipo visceral, no sigue una relación gradual con la intensidad del insulto aplicado y, además, su umbral de estimulación es alto, siguiendo la ley del todo o nada. Ello explica que se trate de un dolor referido, de difícil localización por parte del paciente, y que se acompañe de fenómenos vegetativos. Estaría provocado, según la teoría hidrodinámica de Brännström, por los movimientos de fluido en el interior del túbulo dentinario que transducen las variaciones de presión provocadas por diferentes estímulos hasta los mecanonociceptores situados en la pulpa o cerca de ella.

Por el contrario, el dolor periodontal, aunque también es un dolor somático profundo, es de tipo no visceral, originándose en fibras nerviosas presentes en el hueso alveolar que está sufriendo el proceso inflamatorio consecutivo a la necrosis pulpar. Al igual que el dolor musculoesquelético, el dolor periodontal tiene una relación proporcional con la actividad biodinámica del momento y es un dolor no referido, bien localizado, con un umbral de estimulación bajo, y sin manifestaciones vegetativas. En el paciente adulto mayor, con una dentición expuesta durante años a la atrición, la abrasión, el bruxismo y la enfermedad periodontal, es muy frecuente que aparezca hipersensibilidad dentinaria, presentándose con frecuencia como un dolor pulpo-dentinario de difícil localización que incluso puede referirse a los dientes del maxilar superior cuando la causa reside en el inferior y viceversa. Por ello, en el paciente geriátrico, antes de considerar el origen pulpo-periapical de un cuadro de dolor dentario debe descartarse primero la existencia de hipersensibilidad dentinaria. No obstante, en ocasiones será la propia hipersensibilidad dentinaria la que obligue a plantear un tratamiento endodóncico al fracasar las demás opciones terapéuticas aplicadas.

Exploración clínica

El estado pulpar debe valorarse lenta y cuidadosamente en los pacientes geriátricos, utilizando diferentes estímulos. Dada la disminución de la inervación pulpar con la edad, el mayor espesor de dentina y el mayor contenido pulpar en sustancia amorfa y colágena, la respuesta pulpar a los estímulos utilizados en estas pruebas puede estar disminuida y, en ocasiones, el mismo diente que no responde ante un estímulo eléctrico si responde ante el estímulo térmico. Incluso pueden producirse falsas respuestas negativas (ausencia de respuesta con pulpa vital) a la prueba de la cavidad.

La valoración de las pruebas periapicales en el adulto mayor es en todo similar a la que se realiza en pacientes de otras edades. El dolor al percutir el diente o al palpar el proceso alveolar a nivel de la región periapical indica la presencia de un proceso inflamatorio activo. Dado que en el anciano es frecuente que los procesos inflamatorios periapicales se presenten con dolor vago y poco localizado, la detenida valoración de las pruebas periapicales es esencial para confirmar el diente causante de la sintomatología. La movilidad dentaria debe valorarse con precaución en los pacientes adultos mayores pues, como se analizará mas adelante, la incidencia de enfermedad periodontal es muy elevada entre la población geriátrica y la pérdida de fijación y la movilidad dentaria también se correlacionan con la edad.

La elevada incidencia en pacientes ancianos de patologías que pueden provocar sintomatología compatible con problemas de origen endodóncico, exige una minuciosa exploración pulpar y periapical para realizar un buen diagnóstico diferencial. Entre las entidades nosológicas que pueden remedar un cuadro endodóncico están las cefaleas, la disfunción de la articulación témporomandibular, la artritis, la artrosis, las neuritis y las neuralgias, todas ellas con mayor prevalencia en el anciano.

Pero la lesión que con mayor frecuencia puede simular una afección endodóncica es, sin duda, la lesión periodontal. Desde el estudio de Greene en 1963, utilizando indicadores reproducibles para determinar la gravedad de la enfermedad, es bien conocida la asociación de la enfermedad periodontal al envejecimiento, por lo que en el paciente geriátrico se habrá de tener siempre en cuenta el posible origen periodontal de un cuadro clínico aparentemente endodóncico. La íntima conexión embriológica, anatómica y fisiológica entre la pulpa dental y el ligamento periodontal, conduce a que, con gran frecuencia, en el paciente adulto mayor se desarrollen lesiones endo-periodontales, con afectación simultánea de ambos tejidos, pudiendo ser éstas primariamente endodóncicas, primariamente periodontales o combinadas.

Cuando la lesión es primariamente endodóncica la clínica es de periodontitis apical aguda, si bien el absceso periapical drena a través del espacio periodontal en el surco gingival. Los criterios diagnósticos que nos indican que el cuadro tiene un origen endodóncico incluyen la ausencia de vitalidad pulpar, el sondaje de una bolsa profunda y estrecha, correspondiente al canal de drenaje que ha labrado la propia supuración, una imagen radiográfica de "bolsa en U", la movilidad dentaria normal o ligeramente aumentada, la ausencia de enfermedad periodontal en los demás dientes y la presencia de una lesión, cariógena o no, en la corona del diente afectado que interesa a la pulpa. El diagnóstico "ex iuvamtibus" se obtiene cuando la lesión cura tras el tratamiento endodóncico.

 Figura. Radiografía periapical de un paciente adulto mayor que presentaba un absceso periodontal que drenaba en el espacio interproximal entre los dientes 37 y 38. El diente 37 tenía la movilidad aumentada y presentaba una lesión cariosa oclusal que comprometía la pulpa. Se observa la imagen radiolúcida periapical a nivel de la raiz distal del 37 y la gran destrucción ósea en la región interproximal entre 37 y 38 correspondiente al absceso periodontal. En este caso estamos ante una lesión endo-periodontal de origen primariamente endodóncico.

 

La lesión primariamente periodontal suele presentarse, por el contrario, en un paciente que presenta enfermedad periodontal generalizada, con pérdida ósea objetivable en la radiografía, uno de cuyos dientes presenta una bolsa profunda y aumento de la movilidad dentaria, a la vez que muestra una lesión periapical o, más propiamente, perirradicular. Los criterios diagnósticos que nos sirven para afirmar que el cuadro tiene un origen periodontal serían la positividad de las pruebas de vitalidad pulpar (aunque pueden ya haberse negativizado), la presencia de una bolsa periodontal triangular, con base ancha a nivel del surco gingival y que tiende a cerrarse en dirección al ápice, una imagen radiográfica de "bolsa en V" con defecto óseo de tipo horizontal, que en los molares puede afectar a la furca, presencia de recesión gingival y movilidad dentaria aumentada, con enfermedad periodontal generalizada y ausencia de caries u otras patologías en la corona del diente afectado que puedan haber provocado su afectación endodóncica. La curación de la lesión exigirá tratamiento endodóncico y periodontal.

 Figura. Radiografía periapical de un paciente adulto mayor que presentaba un absceso periodontal que drenaba a nivel vestibular del diente 37, cuya movilidad estaba aumentada. Al sondar la lesión se observó que la punta de la sonda exploradora se introducía ampliamente en la bifurcación, constatándose una bolsa de más de 5'5 mm de profundidad. El cuadro clínico era compatible con periodontitis apical aguda. En este caso se trataba de una lesión endo-periodontal de origen primariamente periodontal.

 

Por último, en la lesión endo-periodontal combinada verdadera los dos procesos se dan a la vez, siendo la fase final de la evolución de las lesiones primariamente endodóncicas o periodontales, o, mas rara vez, el resultado de la afectación simultánea de ambos tejidos. Se trata de un diente con enfermedad periodontal (bolsa periodontal activa) en el que, simultáneamente, se produce una inflamación periapical de origen endodóncico (periodontitis apical). Esta periodontitis tiende a drenar también hacia el espacio periodontal de manera que se encuentren los dos procesos a mitad de camino. La supuración apical tiende a drenar a través del espacio periodontal y la bolsa tiende a profundizar, llegando un momento en que el drenaje de la periodontitis apical se hace al fondo de la bolsa. Los criterios diagnósticos que nos sirve para afirmar que el cuadro es una lesión combinada serían el sondaje de una bolsa ancha que termina cerrándose en forma de U, la presencia de una imagen osteolítica periapical (zona radiolúcida) junto con evidencia de pérdida ósea en la cresta interdentaria, presencia de enfermedad periodontal en el paciente con recesión gingival generalizada, exposiciones radiculares, movilidad grado II o III en el diente afectado y, además, la coexistencia de caries o alguna otra patología dentaria que pudiera ser el origen de la afectación endodóncica. La curación de la lesión se producirá tras el tratamiento periodontal y endodóncico.

La confluencia en un paciente geriátrico de los signos, síntomas, hallazgos radiográficos y pruebas pulpares comentados anteriormente, debe conllevar el diagnóstico de lesión endo-periodontal, definida por la inflamación o degeneración pulpar irreversible junto con la detección clínica de una bolsa periodontal en el mismo diente. Este cuadro es especialmente frecuente en los molares de pacientes adultos mayores con enfermedad periodontal, y está producido por el paso de bacterias desde la bolsa periodontal hasta la pulpa a través de conductos laterales accesorios, presentes no sólo a nivel del tercio apical de la raíz sino también en la furcación.

Exploración radiológica

El diagnóstico radiológico, especialmente la radiografía periapical, es una herramienta complementaria esencial en endodoncia y son varias las consideraciones que a este respecto deben hacerse para el paciente geriátrico.

Las dificultades motoras que a menudo tienen estos pacientes, junto con la frecuente presencia de procesos alveolares muy reabsorbidos como consecuencia de pérdidas dentarias anteriores, pueden complicar la adecuada colocación de la placa radiográfica. Por ello, debe tenerse especial cuidado con la técnica radiográfica, utilizando sujeciones para las placas cuando sea preciso. Los crecimientos óseos (tori) también son más frecuentes en los ancianos y pueden dificultar la toma de radiografías.

Si antes de cualquier tratamiento endodóncico debe tomarse una radiografía periapical previa a la apertura cameral, ello es especialmente importante en los ancianos. La radiografía previa permitirá valorar la forma y localización de los espacios pulpares, sobre todo de la cámara pulpar, pudiéndose detectar con frecuencia la presencia de pulpolitos. En el anciano la visualización de los conductos radiculares y de la cámara pulpar suele ser complicada, ya que tienden a ser menores y a desaparecer radiológicamente, sin embargo, aunque no se visualicen, se ha demostrado que siempre existen restos de tejido pulpar. Por otra parte, cuando hay espacios edéntulos proximales al diente sospechoso, lo que es muy frecuente en el paciente adulto mayor, siempre debe hacerse una radiografía diagnóstica previa para descartar la presencia de restos radiculares que pudieran ser los causantes del cuadro de dolor dentario.

La valoración de la radiografía periapical de un paciente adulto mayor debe realizarse teniendo en cuenta que, en estos pacientes, son frecuentes las enfermedades de los huesos maxilar y mandibular de origen no endodóncico, tales como como cementomas múltiples, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, carcinoma metastásico y mieloma múltiple, entre otras, todas ellas capaces de producir lesiones periapicales graves en dientes vitales.

La anatomía radiológica apical y periapical tiende a ser, en cierto modo, distinta en los ancianos debido a la continua formación de cemento a lo largo de la vida, proceso que tiene lugar como mecanismo compensador del desgaste incisal y oclusal. La elevada frecuencia de reabsorciones radiculares en los pacientes adultos mayores puede complicar también la conductometría.

TERAPEUTICA ENDODONCICA EN EL PACIENTE GERIATRICO

Tras la anamnesis y la exploración se emitirá el diagnóstico definitivo del estado pulpo-periapical del diente, determinándose si es necesario o no el tratamiento de conductos y si, caso de ser preciso dicho tratamiento, el estado periodontal y las posibilidades de restauración aconsejan llevarlo a cabo. Sin embargo, en ocasiones, aún en dientes con buena salud periodontal y con posibilidades de restauración, la ausencia de valor estratégico dentro del plan terapéutico integral previsto para el paciente puede aconsejar no llevar adelante el tratamiento, decisión que también puede tomarse ante factores adicionales tales como la presencia de enfermedades crónicas sistémicas graves o la imposibilidad de una apertura bucal suficiente para la manipulación intraoral que exige la terapia de conductos. Si bien es cierto que la esperanza de vida del paciente adulto mayor es sin duda menor que la del paciente más joven, esto no puede concretarse en una disminución en la exigencia de la técnica endodóncica aplicada bajo el pretexto de que el tratamiento no ha de durar más que el paciente, sino que, por el contrario, el paciente adulto mayor tiene derecho a la misma asistencia sanitaria bucodental que reciben los demás pacientes.

Una vez se ha decidido realizar el tratamiento endodóncico, dado que los procedimientos suelen ser técnicamente más complejos en el paciente mayor (restauraciones previas, caries extensas, afectación periodontal, disminución del tamaño pulpar, conductos estrechos,...), se dará una cita suficientemente larga que permita realizar el tratamiento sin prisas. Algunos autores aconsejan realizar los tratamientos endodóncicos de pacientes adultos mayores en una sola sesión, especialmente si el paciente depende de otros para el transporte o requiere asistencia para llegar a la consulta o para sentarse en el sillón.

El aislamiento absoluto puede ser más difícil debido a caries subgingivales o restauraciones defectuosas, sin embargo, siempre que sea posible debe utilizarse dique de goma para disminuir la contaminación salival de la pulpa, evitar el contacto de las soluciones irrigadoras con los tejidos orales y reducir el riesgo de aspiración de instrumentos. No obstante, la alta incidencia de xerostomía entre los pacientes adultos mayores, especialmente en las mujeres, es un factor favorable a la hora del tratamiento endodóncico pues reduce las posibilidades de contaminación. Como siempre, el aislamiento absoluto se instaurará tras la apertura de la cámara pulpar y la consecución de un buen acceso.

Por lo que respecta a la apertura cameral, la principal particularidad con la que hay que contar en el diente del adulto mayor es la reducción de las dimensiones de la cámara pulpar por la aposición de dentina a lo largo de la vida, lo que dificulta la consecución de un buen acceso. La atenta valoración de la radiografía previa nos permitirá apreciar el tamaño de la cámara pulpar. En los incisivos el mayor acúmulo de dentina secundaria y terciaria se produce en la pared incisal de la cámara, obligando a profundizar en dirección a cervical en el momento de la apertura cameral. En los premolares de algunos pacientes mayores se llega producir una metamorfosis cálcica completa, quedando prácticamente obliterada toda la cavidad pulpar, con la consiguiente dificultad para el tratamiento de los conductos.

En los molares es muy frecuente encontrar cámaras pulpares que han quedado reducidas a un pequeño disco por la acumulación de dentina a nivel de su techo y, fundamentalmente, de su suelo. En estos casos hay que tener especial cuidado al realizar la apertura de cámara pues es fácil atravesar con la fresa inadvertidamente la cámara aplanada y provocar una perforación en la furca.

La determinación cuidadosa de la distancia ocluso-cameral en la radiografía previa, superponiendo la fresa que se usará en la apertura para tener una buena referencia de dicha distancia, evitará accidentes. Aunque el aspecto radiográfico indique lo contrario, nunca llega a producirse la fusión entre el suelo y el techo cameral. La detección visual de la coloración marrón oscuro brillante (dentina esclerótica opalescente) del suelo cameral puede ayudar a evitar perforaciones. En los casos en que la cámara pulpar ha quedado reducida a la mínima expresión, una vez se haya perforado el techo cameral es muy útil y seguro utilizar fresas con punta inactiva, como la Endo-ZÒ (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza), que permitan eliminar ampliamente la dentina de las paredes camerales sin el peligro de perforar la furcación.

Las alteraciones de la posición dentaria, especialmente las mesio-versiones de molares, tan frecuentes en los pacientes adultos mayores con edentulismo parcial, pueden contribuir a que se produzcan accidentes en el momento de la apertura de cámara. Un caso relativamente frecuente es la perforación a nivel cérvico-coronal cuando se intentan localizar los orificios de entrada de los conductos mesiales de un molar inferior en una dirección equivocada, generalemente por no haber valorado su mesioversión en una radiografía preoperatoria.

La localización de los orificios de entrada de los conductos puede presentar una elevada dificultad en algunos pacientes ancianos, especialmente en los conductos vestibulares de los molares superiores, en los mesiales de los molares inferiores y en el segundo conducto de los incisivos inferiores. De hecho una de las causas principales de fracaso endodóncico en los ancianos es la no detección de conductos radiculares. Si tras un periodo de tiempo razonable no se han localizado, es conveniente terminar en ese punto y dar una nueva cita al paciente o remitirlo al endodoncista

La realización de la apertura cameral con la fresa Endo-ZÒ , cuya punta inactiva no altera la morfología del suelo cameral y disminuye el riesgo de perforación, suele facilitar la localización de los conductos, al igual que la utilización de magnificación con microscopio u otros dispositivos visuales. La aplicación de soluciones irrigadoras con quelantes del calcio, como el EDTA, es muy aconsejable tanto para localizar los conductos como para ensancharlos más fácilmente. Así mismo, las fresas de Gates-GliddenÒ (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza) convenientemente aplicadas colaboran al ensanchamiento inicial del orificio de entrada y facilitan la posterior instrumentación del conducto. Con esta misma finalidad pueden utilizarse limas moldeadoras de los orificios de entrada de los conductos accionadas con contraángulos reductores, como las presentadas por los sistemas de instrumentación rotatoria ProfileÒ (Orifice Shapers de Dentsply/Maillefer,Ballaigues,Suiza) o HERO 642Ò (Micromega, Besançon, Francia).

La determinación de la longitud de trabajo suele presentar mayor dificultad en el diente viejo como consecuencia, por una parte, de la disminución del calibre de los conductos y, por otra, de la mayor variabilidad del foramen apical. La continua aposición de cemento a lo largo de la vida provoca con cierta frecuencia que el ápice se localice lateralmente, hecho con el que hay que contar al valorar la radiografía de conductometría. Por la misma razón, el límite cemento-dentinario o constricción apical, zona en la que debe fijarse la longitud de trabajo y obturación, se localiza en los dientes de adultos mayores 2 - 3 mm antes del ápice radiográfico.

Figura. Microfotografía en la que se observa un corte histológico del ápice de un diente viejo en la que se observa como el cemento se introduce en el interior del conducto radicular.

 

Por ello algunos autores consideran que en dientes de adultos mayores no hay necesidad de alargar la preparación hasta más de 3 mm del ápice radiográfico, más áun cuando la permeabilidad dentinaria está disminuida por la aposición de dentina peritubular y las bacterias no penetran tan fácilmente en el interior de los túbulos. Pensamos que este razonamiento puede ser aplicado en casos de biopulpectomías mientras que en las necropulpectomías la longitud de trabajo debe aproximarse a 1 - 0'5 mm del ápice radiográfico.

Actualmente los localizadores electrónicos del ápice representan una ayuda inestimable en el tratamiento endodóncico de pacientes adultos mayores. La valoración combinada de la radiografía de conductometría junto con la lectura del localizador permite, determinar con gran seguridad la longitud de trabajo de dientes con conductos muy calcificados, en los que tan sólo pueden introducirse limas del número 8 o 10 cuyo extremo es difícilmente identificable en la radiografía.

La técnica para la preparación biomecánica de los conductos en los pacientes ancianos es similar a la utilizada en los demás pacientes, con la particularidad de que requerirá más tiempo y esfuerzo. Las técnicas corono-apicales (crown-down) con instrumental mecánico-rotatorio e irrigación con soluciones de hipoclorito sódico al 4'5% combinadas con EDTA son las más indicadas. La utilización de glicerina como lubrificante también puede facilitar la instrumentación. El ensanchamiento inicial de la porción más coronal del conducto facilitará la penetración de la aguja y, por consiguiente, una mejor irrigación.

En los conductos estrechos muy dentinificados, tan frecuentes en los pacientes mayores, debe limarse siempre en sentido anti-curvatura para evitar perforaciones y falsas vías. Deberá tenerse especial cuidado cuando se utilice EDTA y limas rígidas, debiéndose en estos casos precurvar las limas.

La obturación de los conductos en el paciente anciano no plantea problemas especiales. Como en los demás pacientes, el material de obturación ideal es la gutapercha junto con un cemento de conductos. Pueden utilizarse tanto la técnica de condensación lateral en frío como la técnica termoplástica con condensación vertical. La fuerza de condensación debe ser bien controlada para evitar fracturas radiculares, para ello es conveniente utilizar bien espaciadores digitales, bien espaciadores digitopalmares de pequeño calibre (Spreader A25 y A30, Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suiza). Debe tenerse muy en cuenta que, dado el módulo elástico de la gutapercha, más que condensar con gran presión poco tiempo lo que importa es mantener una presión suficiente durante 20 segundos, con lo que se consigue una mayor deformación de la gutapercha y un mejor espaciado, facilitando la introducción de una nueva punta de gutapercha. En conductos muy estrechos y curvos puede estar indicado utilizar puntas de plata.

EL RETRATAMIENTO ENDODONCICO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR

Si bien el fracaso del tratamiento endodóncico está provocado por una mala limpieza del sistema de conductos o por un fallo en el sellado permanente de los espacios endodóncicos, indudablamente el paso del tiempo que conlleva el envejecimiento hace que se incrementen las probabilidades de fracaso y de que sea necesario el retratamiento. Además, en el paciente adulto mayor con frecuencia es necesario el retratamiento de dientes endodonciados que tienen gran valor estratégico y han de ser conservados a toda consta por actuar como pilares protésicos.

 

Figuras. Retratamiento endodóncico de un incisivo lateral superior pilar de una prótesis fija. Izqda.) Radiografía periapical en la que se introdujo una punta de gutapercha para trazar el recorrido de la fístula que presentaba el paciente; se aprecia como el extremo de la punta señala la región periapical del diente 22 en el que el tratamiento endodóncico realizado presentaba fallos evidentes. Dcha.) Radiografía periapical realizada tras el retratamiento.

 

Cuando ha fracasado un tratamiento endodóncico sólo existen tres alternativas: el retratamiento conservador, la cirugía apical y la exodoncia. Descartada la exodoncia, el retratamiento conservador ofrece algunas ventajas claras sobre la cirugía apical en el paciente adulto mayor. En primer lugar, en un gran número de casos es muy sencillo de realizar, especialmente en aquellos dientes en los que el tratamiento de conductos ha fracaso por deterioro del material utilizado para el sellado de los conductos. En estos casos al reabrir el diente a menudo se nota el reblandecimiento del material, no siendo más dificil retirarlo que eliminar tejido pulpar necrótico. En segundo lugar y al menos teóricamente, el retratamiento conservador debe ser más eficaz que el quirúrgico si lo que se quiere conseguir es una buena limpieza y nuevo sellado del sistema de conductos, algo que pocas veces puede lograrse con la retroobturación del foramen apical tras la apiceptomía. En tercer lugar, en el caso concreto del paciente adulto mayor la cirugía apical presenta mas contraindicaciones y plantea mayores problemas clínicos, especialmente en el acceso quirúrgico a las regiones apicales de los molares. Por el contrario, la reapertura del diente a tratar no suele plantear dificultades especiales.

La técnica para el retratamiento conservador en el paciente anciano no difiere en nada de la utilizada en los demás pacientes. La utilización de disolventes para gutapercha como el cloroformo o el xilol facilitará enormemente la retirada de la misma del interior de los conductos. Como en cualquier paciente, deberá tenerse especial cuidado de no realizar empuje apical sobre los instrumentos manuales o mecánico-rotatorios que se introduzcan en los conductos para retirar el material de relleno. De lo contario podría extruirse parte del material a la región periapical.

CONCLUSIONES

El tratamiento endodóncico en los pacientes adultos mayores es complejo, de una parte por los cambios biológicos que el envejecimiento ha provocado en el complejo pulpo-dentinario, y de otra, por los efectos de los factores irritantes a los que el diente ha estado expuesto durante toda la vida. Una complicación adicional suele ser el estado de salud general del paciente.

A la vista de las evidencias experimentales, puede asumirse que la capacidad de respuesta ante las agresiones de la pulpa del diente envejecido no está disminuida, por tanto, la edad no puede considerarse en ningún caso como único factor determinante para llevar a cabo un tratamiento endodóncico más o menos conservador ni, por supuesto, para contraindicar el tratamiento.